اختلال اضطراب فراگیر

توصیف اختلال اضطراب فراگیر(GAD)

همه ما در هر مرحله از زندگی با موقعیت های مالی، شغلی، تحصیلی، اجتماعی، خانوادگی و … مواجه می شویم که میزانی از نگرانی  و اضطراب را تجربه می کنیم. اما افرادی مبتلاء به اختلال اضطراب فراگیر علاوه بر موارد ذکر شده ممکن است برای هر اتفاق کوچک و جزیی نیز نگران شوند. آنها همیشه نگران هستند و دائم دارند در مورد نگرانی هایشان فکر می کنند و کنترل این نگرانی برایشان دشوار است. این افراد معمولا تمایل به نگرانی در حوزه های مختلفی دارند. وقتی از فرد سوال شود در مورد چه چیزی نگران هستی پاسخ می دهد:” در مورد همه چیز نگران هستم”. این پاسخ ، تابلوی تمام نمای اختلال اضطراب فراگیر است، زیرا محتوای نگرانی شان تقریبا هر چیزی در زندگی روز مره است. نگرانی آنها به صورت زنجیرهای از یک موضوع به موضوع دیگر انتقال می یابد. برای مثال ممکن است چرخه نگرانی در مورد سلامتی شروع شود(” چه اتفاقی می افتد اگر به سرطان مبتلا شوم”) و متعاقبا به نگرانی در مورد خانواده و وضع مالی اش(مثلا ” اگر من بمیرم چه کسی از بچه هایم مراقبت می کند؟ آیا به آنها خوب رسیدگی می شود؟ اگر خانواده ام نتوانند از پس مراسم تشبیع جنازه ام برآیند، چه اتفاقی خواهد افتاد؟”) منجر می شود

یافته های پژوهشی و تجربه بالینی نشان می دهد که به طور کلی ، نگرانی های افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر(generalized anxiety disorder) از نظر محتوا از نگرانی های افراد غیرمضطرب متفاوت نیستند. اما دو تفاوت ظریف وجود دارد. یک اینکه افراد GAD در مقایسه با افراد غیربالینی و افراد با سایر اختلالات اضطرابی، بیشتر در مورد مسائل جزیی نگران هستند(مثلا “کدام کتاب را بخوانم؟” یا اینکه فرد در مورد مکالمه معمولی که با دوست یا همکارش لحظاتی پیش داشته کلی فکر و نگرانی برای خودش تولید می کند). دومین تفاوت، تمایل افراد به نگرانی در مورد رویدادهای غیرمحتمل یا بعید در آینده است(داگاس و همکاران، 1998). برای مثال او ممکن است در مورد سقوط هواپیمایش(هر چند احتمال این واقعه خیلی ناچیز است)، یا چگونگی پرداخت هزینه تحصیل فرزندش(که هنوز متولد نشده) نگران است

ملاک های تشخیص اختلال اضطراب فراگیر بر اساس DSM-5

برای تشخیص GAD، فرد باید معیارهای زیر را داشته باشد:

• الف: اضطراب و نگرانی مفرط(انتظار توام با تشویش) درباره چند رویداد یا فعالیت( نظیر عملکرد شغلی، اجتماعی، تحصیلی) که حداقل به مدت 6 ماه در اکثر روزها ادامه داشته باشد
• ب: کنترل این نگرانی برای فرد دشوار باشد.
• ج: اضطراب و نگرانی مزبور حداقل  با سه تا از شش نشانه زیر دیده می شود( حداقل برخی نشانه ها در بیشتر روزها ظرف ۶ ماه گذشته وجود داشته اند).
• توجه: در کودکان وجود یک مورد کافی است
  • بیقراری یا احساس برانگیختگی
  • زود خسته شدن
  • مشکل در تمرکز یا احساس خالی شدن ذهن
  • تحریک پذیری
  • تنش عضلانی
  • اختلال در خواب( اشکال در به خواب رفتن، یا حفظ تداوم خواب، یا خواب توام با بی قراری و عدم رضایت از خواب)
• د: اضطراب، نگرانی، یا علایم  جسمانی، موجب ناراحتی بالینی قابل توجه یا افت کارکرد اجتماع، شغلی یا سایر جنبه های مهم کارکردی فرد می شوند
• ه:) این اختلال ناشی از تأثیرات فیزیولوژیکی مواد (مثل سوء مصرف مواد مخدر، دارو) یا بیماری جسمانی دیگر( مثل پرکاری تیروئید) نیست
• و: این اختلال توسط یک بیماری روانی دیگر بهتر توجیه نمی شود: مانند

اضطراب یا نگرانی در مورد داشتن حملات پانیک در  پانیک،  ارزیابی منفی در اختلال اضطراب اجتماعی ، آلودگی یا سایر افکار وسواسی در اختلال وسواس فکری- عملی، جدا شدن از افرادی که به آنها دلبستگی وجود دارد در اختلال اضطراب جدایی، یادآوری واقعه آسیب رسان در در PTSD، افزایش وزن در بی اشتهایی عصبی، یا شکایات جسمانی در اختلال علایم جسمانی، نقایص جزیی ظاهری در اختلال بدریخت انگاری بدن،  داشتن بیماری جدی در اختلال اضطراب بیماری، یا محتوای عقای هذیانی در اسکیزوفرنی یا اختلال هذیانی.

شیوع GAD

GAD یک بیماری شایع است:

• میزان شیوع یکساله آن بین ۳ تا ۸ درصد است.
• حدود ۲۵ درصد از مراجعان کلینیک های اضطراب، مبتلا به GAD هستند.
• نسبت ابتلای زن به مرد ۲ به ۱ است.
• شروع آن معمولاً در اواخر نوجوانی یا اوایل بزرگسالی است و بالاترین شیوع در میانسالی (۳۵ تا ۵۵ سالگی) دیده میشود.
• این اختلال دارای رتبه دوم در بین همه اختلالات روانشناختی است.

سبب شناسی GAD

علت دقیق این اختلال ناشناخته است، اما ترکیبی از عوامل زیستی و روانی-اجتماعی در ایجاد آن نقش دارند:

عوامل زیستی:

• ژنتیک(وراثت): برخی افراد به‌طور ارثی آمادگی بیشتری برای اضطراب دارند. یعنی اگر در یکی از اعضای خانواده اضطراب وجود داشته باشد، احتمال اینکه فرد دچار GAD شود کمی بیشتر می‌شود.
• مواد شیمیایی مغز: در مغز ما مواد شیمیایی مثل سروتونین و نورآدرنالین، کار تنظیم احساسات و نگرانی را انجام می‌دهند. اگر این مواد درست کار نکنند یا تعادل‌شان به‌هم بخورد، ممکن است فرد بیشتر دچار نگرانی و بی‌قراری شود
• ساختار و کارکرد مغز: بخش‌هایی از مغز که مسئول کنترل ترس و تصمیم‌گیری هستند (مثل آمیگدال و قشر پیشانی)، در افراد مبتلا به اضطراب ممکن است بیش‌فعال یا حساس‌تر باشند
• مشکلات فیزیولوژیک: عوامل بدنی مثل عملکرد نامنظم سیستم عصبی یا هورمونی هم می‌توانند باعث شوند بدن سریع‌تر و شدیدتر به استرس واکنش نشان دهد.

عوامل روانی-اجتماعی:

دو مکتب فکری عمده درباره عوامل روانی اجتماعی ایجاد کننده  GAD  وجود دارد یک نظریه شناختی- رفتاری و دیگری روانکاوی است.  در مکتب شناختی رفتاری تاکید بر این است که GAD  در واقع واکنشی است در بیمار به خطراتی که به غلط  خیال می کند تهدیدش می کنند. این خطر خیالی از توجه انتخابی فرد به جزییات منفی  در محیط ، از پردازش تحریف شده اطلاعات در ذهن فرد و از دیدگاه به شدت منفی فرد در مورد قدرت مقابله اش منشاء گرفته است. در مکتب روانکاوی این فرضیه مطرح است که  اضطراب علامتی است از تعارض های حل نشده ناخودآگاه.

• نظریه شناختی-رفتاری: معتقد است GAD واکنشی به تهدیدهای خیالی است که از پردازش تحریف شده اطلاعات و نگاه منفی فرد به توانایی مقابل هاش ناشی میشود.
• نظریه روانکاوی: اضطراب را نشانه ای از تعارض های حل نشده ناخودآگاه میداند.

سیر و پیش آگهی

علایم GAD ماهیت مزمن و مداومی دارند. اگر چه بیشتر اوقات نوسان هایی در شدت GAD  وجود دارد و می تواند در پاسخ به  استرس های زندگی روزمره باشد،  به طور معمول دوره های این اختلال بیش از 10 سال طول می کشد(کسلر، کلر، و ویچین، 2001؛ استین، 2004).در عین حال با وجود دوره های مداوم این اختلال ، تعداد زیادی از افراد مبتلاء به GAD هنگامی برای درمان مراجعه می کنند که از حدود 25 سال قبل با این مشکل دست و پنجه نرم می کنند. برخی داده ها نشان می دهد در شروع GAD وقایع ناگواری در زندگی بیمار وجود دارد؛ یعنی وقوع چندین واقعه منفی در زندگی احتمال پیدایش این اختلال را به مقدار زیادی افزایش می دهد.

درمان

موثرترین درمان برای افراد دچار GAD ترکیبی از رویکردهای روان درمانی، دارو درمانی و درمان های حمایتی است

_روان درمانی

 در بین همه رویکردهای  روان درمانی،  دقیق ترین مطالعات با استفاده درمان شناختی رفتاری(Cognitive Behavioral Therapy) بوده است که به نظر می رسد در کوتاه مدت و بلند مدت اثربخش باشد. درمان های شناختی رفتاری  GAD  به طور کلی به دو دسته تقسیم می شوند: 1- فنون کلی کاهش اضطراب مثل آرامسازی پیشرونده عضلانی و آموزش مدیریت اضطراب  و 2- مداخلا شناختی نظیر بازسازی شناختی و ارزیابی مجدد. اگرچه این مداخلات برای تعداد زیادی از افراد  با  GAD ثمربخش می باشد اما پیشینه پژوهشی و تجارب بالینی نشان می دهد دستاورد  این درمان ها در مراحل پیگیری طولانی  مدت باقی نمی ماند. برای جبران این ضعف مدل شناختی جدیدتری برای درمان GAD معرفی شد: مدل شناختی  GAD  مایکل داگاس

یکی از مدل های شناختی اختصاصی برای اختلال اضطراب فراگیر، مدل شناختی داگاس و همکارانش(2007) است که به سازو کارهای زیربنایی که باعث حفظ و تداوم نگرانی می شوند پرداخته است. این مدل از چهار مولفه اصلی تشکیل شده است: عدم تحمل بلاتکلیفی،  باورهای مثبت در مورد نگرانی، جهت گیری منفی نسبت به مشکل و اجتناب شناختی.به طور خلاصه به معرفی هر یک می پردازیم:

1. عدم تحمل بلاتکلیفی: فرد  با فکر کردن راجع به تمامی پیامدهای احتمالی  موقعیت های آتی تلاش می کند تا ابهام را کاهش دهد. چنانچه فرد در برابر موقعیت های مبهم ناتوان نباشد، احتیاج به مشغله های  ذهنی طولانی مدت برای نگرانی مفرط نیست.بنابراین زمانی که فرد بیاموزد چگونه بلاتکلیفی و تردید را تحمل کند کمتر نگران خواهد شد. یعنی زمانی که فردی تردیدی را تحمل کند نمی تواند به طور افراطی نگران شود.
2. باورهای مثبت درباره نگرانی: پژوهش ها نشان می دهد که افراد مبتلاء به GAD به یکی از دلایل زیر تفکر مثبتی نسبت به نگرانی دارند:1- نگرانی به یافتن راه حل هایی برای مشکلات کمک می کند 2- نگرانی انگیزه افراد را برای انجام فعالیت ها افزایش می دهد3-نگرانی قبل از وقوع  احتمال وقایع ناخوشایند، هیجان ها و واکنش های منفی را هنگام وقوع رویدادهای ناخوشایند کاهش می دهد، 4- نگرانی به خودی خود، وقوع حوادث ناگوار را کاهش می دهد(تفکر جادویی یا همجوشی فکر- عمل نیز نامیده می شود)، 5- نگرانی یک صفت شخصیتی مثبت است. تجارب بالینی نشان می دهد افراد مبتلاء با GAD حداقل یکی از این باورها را دارند در نتیجه شناسایی و ارزیابی مجدد این باورها یکی از اهداف درمان است
3. جهت گیری منفی نسبت به مشکل: جهت گیری نسبت به مشکل به چارچوب شناختی کلی فرد هنگام مواجهه با یک مشکل اشاره دارد و شامل درک مشکلات، ارزیابی از خود به عنوان حل کننده مساله و انتظارات مربوط به پیامدهای حل مساله می شود. اگرچه افراد مبتلاء به GAD  دانش حل مشکلات خود را دارند اما به علت داشتن چارچوب شناختی منفی درباره مشکلات، هنگام مواجهه با آنها به سختی می توانند خودشان را برای استفاده از دانش حل مساله قانع کنند. این افراد مشکل را به عنوان یک عامل تهدید می بینند، در توانایی حل مساله(علی رغم دارا بودن این دانش) خود تردید می کنند و در مورد پیامدهای حل مساله بدبین می باشند و به احتمال زیاد در سطوح شناختی، هیجانی و رفتاری واکنش منفی از خود  نشان می دهند. بدین ترتیب  داشتن نگرش منفی نسبت به مشکلات ، باعث تداوم نگرانی آنها می شود و با گدشت زمان نگرانی افزایش می یابد
4. اجتناب شناختی: به تنوع راهبردهایی جهت اجتناب ازمحتوای تهدیدآمیز شناختی و هیجانی اشاره دارد که به دو دسته زیر تقسیم می شود:

1. راهبردهای اجتناب شناختیِ خودکار (ضمنی): طبق نظریه اجتناب بورکووک درباره GAD کارکرد اولیه کلامی-زبان شناختی نگرانی در GAD ، نقش تقویت کننده منفی آن است که منجر به کاهش تصاویر ذهنی تهدید کننده و غیر فعال سازی فعالیت های خودکار ناخوشایند می گردد. علاوه بر این، چون که نگرانی مانع فعال سازی کامل شبکه ترس می شود، افراد مبتلاء به GAD به طور کامل نمی توانند به ساختارهای ترس ذخیره شده در حافظه خود دسترسی پیدا کنند.در دسترس نبودن ساختار کامل ترس نیز، مانع از تلفیق اطلاعات جدید به این ساختار می شود و ترس همچنان تداوم پیدا می کند. نتیجه اینکه پردازش هیجانی ناکامل ترس ، تداوم نگرانی  افراد مبتلاء به GAD  در مورد احتمال وقوع رویداد ناخوشایند در آینده است
2. راهبردهای اجتناب شناختی آشکار: این راهبردها شامل موارد زیر می باشد: 1- سرکوب کردن افکار نگران کننده 2- جایگزینی افکار خنثی یا مثبت به جای افکار نگران کننده 3- استفاده از حواس پرتی به عنوان روشی جهت توقف افکار نگران کننده  و 4- اجتناب از موقعیت های برانگیزاننده افکار نگران کننده . یافته های پژوهش نشان می دهد این هر 4 راهبرد اجتناب شناختی ذکر شده، به صورت مستقلی با نگرانی مفرط و فاجعه انگیز مرتبط هستند(گوزلین و همکاران، 2002)؛ سکستون، داگاش و هدایتی 2004)

هدف نهایی درمان این است که به فرد کمک شود تا در برابر ابهام و بلاتکلیفی در زندگی روزمره تحمل بیشتری داشته باشند. در این راستا مراحل درمانی زیر انجام می شود

1. آموزش اصول روانشناختی و آگاهی افزایی درباره نگرانی
2. تشخیص بلاتکلیفی و مواجهه رفتاری
3. ارزیابی مجدد مفید بودن نگرانی
4. آموزش حل مساله
5. مواجهه تجسمی
6. پیشگیری از عود

دارودرمانی

داروها باید حتماً توسط روانپزشک تجویز شوند.

• داروهای کوتاه مدت: . مصرف داروهای کوتاه مدت می‌تواند به کاهش علائم اضطراب، تنش‌های عضلانی و گرفتگی معده کمک کند. برخی از رایج‌ترین داروهای کوتاه مدت برای درمان اضطراب فراگیر عبارتند از آلپرازولام، کلونازپام، لوزارپام.
• داروهای بلندمدت (ضدافسردگی ها):داروها که تحت عنوان داروهای ضد افسردگی شناخته می‌شوند، باید برای مدت طولانی مصرف شوند. این داروها عبارتند از فلوکستین، فلووکسامین، پاروکستین، بوسپیرون، ونلافاکسین، سرترالین و .. این داروها ممکن است برای 6 تا 12 ماه لازم باشد هر چند که برخی شواهد حاکی از این است این دوره باید طولانی تر نیز باشد.

منابع:

• بنجامین جیمز سادوک ، ویرجینیا آلکوت سادوک ، پدرو روئیز(2015). خلاصه روان پزشکی کاپلان و سادوک، ترجمه فرزین رضاعی، انتشارات ارجمند
• مایکل داگاس، ملیسا رابی چاود(2007)، درمان شناختی رفتاری برای اختلال اضطراب فراگیر، ترجمه  مهدی اکبری ، مسعود چینی ‌فروشان ، احمد عابدیان. انتشارات ارجمند